‘De therapeutische relatie is de basis van bijna alles’
Berno van Meijel, bz hoogleraar ggz-verpleegkunde
De innovatie in de ggz zit niet alleen in richtlijnen en systemen volgens bijzonder hoogleraar ggz-verpleegkunde Berno van Meijel. Juist via effectieve interactie en communicatie met de patient is een belangrijke kwaliteitswinst te behalen. ‘Het werkt vervreemdend voor een patiënt wanneer de verpleegkundige niet aansluit bij dat wat zich afspeelt in zijn of haar verwarrende belevingswereld.’
Berno van Meijel is lector bij Hogeschool Inholland en bijzonder hoogleraar ggz-verpleegkunde aan het VU Medisch Centrum. Zijn onderzoeksprogramma heeft een praktijkgericht karakter waardoor het bijdraagt aan kwaliteitsverbetering van zowel de zorg als het onderwijs. Hij is adviseur / onderzoeker bij de Parnassia Groep en werkt met de opleiding Ggz-vs aan het opbouwen van een academische top binnen de beroepsgroep van verpleegkundig specialisten.
Berno van Meijel heeft een drukke agenda als enige bijzonder hoogleraar ggz-verpleegkunde. Hij is lector bij de Hogeschool Inholland, heeft een leerstoel aan het VUmc, werkt bij de Parnassia Groep en is verbonden aan de opleiding GGZ-VS. Een ondoenlijke opdracht als al zijn werkgevers stuk voor stuk een eigen feestje zouden willen bouwen, maar het lukt omdat ze een gezamenlijk doel hebben: onderzoek en innovatie in de ggz-verpleegkunde. Dit jaar telt zijn onderzoeksgroep al 25 mensen; steeds vaker verpleegkundig specialisten ggz.
Verpleegkundig specialisten ggz staan voor Van Meijel voor kwaliteit. Maar als het gaat over kwaliteit, waar hebben we het dan precies over? Hij haalt het boek aan over het levensverhaal van Aafje. De hoofdpersoon in het boek, Aafje, is een vrouw van middelbare leeftijd die haar hele jeugd seksueel misbruikt is. Desondanks gaat het lang goed met haar: ze volgt een opleiding, trouwt en krijgt twee zoons. Bij de geboorte van haar derde kind, een meisje, gaat het mis.
Door de confrontatie met de kwetsbaarheid van haar dochter wordt ze overspoeld door traumatische herbelevingen. Ze gaat zichzelf ernstig beschadigen en verliest haar man, het contact met haar kinderen en haar gezondheid. Ze zwerft twintig jaar door de ggz zonder de behandeling te krijgen die ze nodig heeft. Van Meijel parafraseert: ‘Er was niemand die aan me vroeg; hoe gaat het met je? Niemand die zich afvroeg hoe mijn gedrag verklaard kon worden, die interesse toonde in mijn trauma, mijn verdriet en mijn schuldgevoel naar mijn gezin toe. Ik miste iemand die aan mijn kant stond en die ik kon vertrouwen.’
Het boek greep hem aan omdat het de valkuilen in de psychiatrische verpleegkunde blootlegt én de oplossingen aandraagt. Lange tijd was er geen verbinding tussen de hulpverleners en de leefwereld van Aafje. Het vertrouwen dat nodig is om een relatie op te bouwen ontbrak.
Des te belangrijker is het dat Aafje er uiteindelijk bovenop komt dankzij intensieve hulp van een goede trauma-therapeute. Zij stelde de juiste vragen, erkende haar trauma, luisterde en sloot aan bij haar belevingswereld, wat Aafje hielp om de regie over haar leven terug te krijgen.
De essentie van het vak
Van Meijel gebruikt het verhaal van Aafje om te benadrukken hoe belangrijk de therapeutische relatie is in de behandeling van mensen met psychische problemen. Dat is geen nieuw inzicht, zegt hij. ‘De moeder van de ggz-verpleegkunde Hildegard Peplau schreef er in 1952 al over. Maar door de focus op diagnostiek, standaarden en behandelrichtlijnen verliezen veel verpleegkundigen uit het oog waar hun vak in essentie over gaat, namelijk het werken aan interpersoonlijke relaties, effectieve interacties en het intelligent analyseren van het verhaal van de patiënt.’
Tijdens de oratie die hij uitsprak toen hij in 2014 werd benoemd tot bijzonder hoogleraar ggz-verpleegkunde waarschuwde hij collega-verpleegkundigen zich niet te verschuilen achter stapels handboeken, richtlijnen en protocollen. Quasi-professionaliteit, noemde hij het uitdagend, bedoeld om een zwakke professionele identiteit op te vijzelen. ‘We zoeken naar allerlei wegen om ons professionaliseren: we ordenen, rubriceren, classificeren en proberen overzicht te krijgen door diagnoses te stellen en interventies te formuleren. Ik ben daar niet tegen, maar het gaat mis als er met een externe blik wordt gerubriceerd en als het ten koste gaat van de verbinding en de communicatie met de patiënt.’
‘Diagnoses en richtlijnen bieden houvast en ze hoeven ook niet te verdwijnen als er meer aandacht komt voor de therapeutische relatie. ‘Als een richtlijncommissie op basis van wetenschappelijke onderzoek heeft vastgesteld dat een bepaalde interventie meer kans van slagen heeft, dan vind ik het interessant om die kennis te benutten in de praktijk. Waar het mij om gaat is hoe die eindeloze hoeveelheid standaarden, modules en richtlijnen kunnen worden toegepast zonder het als een ultiem middel te beschouwen.’
Van Meijel is ervan overtuigd dat er belangrijke kwaliteitswinst in de verpleegkundige zorg te behalen is via effectieve interactie en communicatie met de patiënt. Hij verdiepte zich in de vraag wat waardevol zou kunnen zijn om te introduceren in de ggz verpleegkunde om de rol van de therapeutische relatie te vergroten en raakte geïnspireerd door Mentalization Based Treatment (MBT), een therapie ontwikkeld door de psychotherapeuten Anthony Bateman en Peter Fonagy. MBT-therapie gaat uit van het proces waarbij mensen hun eigen gedrag en dat van anderen interpreteren en verklaren aan de hand van achterliggende mentale toestanden zoals gedachten, gevoelens, motieven, verlangens, overtuigingen en behoeften.
Hoewel MBT-therapie veel wordt toegepast in de psychotherapie bij patiënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornissen, is het principe van mentaliseren volgens Van Meijel veel breder inzetbaar. ‘Het gaat over de relaties tussen mensen in algemene zin. In de hulpverlening betekent het dat je niet alleen naar de patiënt kijkt en wat daar gebeurt. Je kijkt ook uitdrukkelijk naar jezelf als hulpverlener en naar wat er in het proces tussen twee of meerdere mensen gebeurt. Dat is interessant omdat je met deze benadering de therapeutische relatie meteen uit esoterische sfeer haalt. Het is niet vaag, want het gaat over hele concrete dingen die gebeuren in de interactie tussen mensen.’
Mentaliseren
Als Van Meijel praat over de toegevoegde waarde van mentaliseren voor verpleegkundigen in de ggz hoort hij vaak: ‘Dat doen we toch al?’ Toch is het niet eenvoudig om de methode te incorporeren in de dagelijkse werkelijkheid van de ggz. ‘Het is niet zozeer de vraag óf we het doen, maar hoe we het doen,’ zegt hij. ‘Bij kalm weer kan iedereen stuurman zijn, maar hoe zit het als het stormt zoals in het verhaal van Aafje? Mijn stelling is dat wanneer de verpleegkundige zich bewuster was geweest van haar eigen mental state, ze zich had gerealiseerd dat ze zo reageerde omdat ze de zelfbeschadiging confronterend of walgelijk vond, of omdat ze het veroordeelde dat ze haar gezin verwaarloosde.
Bij mentaliseren worden die gevoelens alleen niet impliciet gehouden, maar expliciet gemaakt. Vanuit de ruimte die dat had geboden, had de verpleegkundige waarschijnlijk ook meer aandacht gehad voor de mental state van Aafje en zich afgevraagd: Begrijp ik haar gedrag? Kan ik niet alleen reageren op dat gedrag, maar snap ik ook wat de achterliggende emoties zijn? En begrijp ik hoe deze emoties te verklaren en te begrijpen zijn? Op het moment dat zoiets gebeurt, ontstaat er connectedness en kun je praten over de dingen die echt spelen.’
Van Meijel is ervan overtuigd dat de kwaliteit in de zorg met sprongen omhooggaat als verpleegkundigen goed leren mentaliseren, met aandacht voor de mentale toestand van de patiënt en die van zichzelf. Hij geeft toe dat het niet makkelijk is als je dagelijks met tientallen patiënten te maken krijgt die in meer of mindere mate ontregeld zijn door hun psychische aandoening en die gedrag vertonen die verpleegkundigen steeds weer voor grote uitdagingen stelt. Maar hij vindt het ook volstrekt non-mentaliserend om met elkaar op kantoor te gaan zitten en de deur dicht te trekken als het teveel wordt.
‘Het is vreselijk zwaar en dan kun je twee dingen doen. De eerste optie is dat je de communicatie binnen deze situaties vermijdt of er met beheersing en controle op reageert. Een alternatief is dat je deze uitdagende situaties op een open en niet-veroordelende wijze tegemoet treedt en onderzoekt wat er gaande is bij de patiënt en hoe je eigen reactie hierop is. Dan ontstaat er ruimte voor effectieve communicatie. Patiënten hebben daar veel behoefte aan. Het werkt regelrecht vervreemdend voor de patiënt wanneer de verpleegkundige niet aan weet te sluiten bij dat wat zich afspeelt in zijn of haar verwarrende belevingswereld.’
Van Meijel raadt verpleegkundigen aan om deze aanpak bijvoorbeeld in intervisiegroepen met elkaar te bespreken en samen te onderzoeken hoe je een patiëntgerichte cultuur kunt neerzetten waarin ze zowel de patiënt als zichzelf helpen. ‘Dan werkt mentaliseren twee kanten op.’
Innovatie
De innovatie in de geestelijke gezondheidszorg zit volgens Van Meijel niet alleen in richtlijnen en systemen, maar in de introductie van een buitengewoon basaal principe in de communicatie en de interactie dat zorgt dat patiënten in gesprek zijn met iemand bij wie ze terecht kunnen. Binnen dat systeem draagt de professional de verantwoordelijkheid voor de relatie met de patiënt. Van Meijel: ‘Pas als er een relatie is opgebouwd, kun je gaan kijken naar wat de patiënt verder kan helpen: medicatie, gedragstherapie, een lotgenotenprogramma, noem maar op. Maar het begint met de therapeutische relatie. Dat is de basis van bijna alles.’
