‘Een militair is ook gewoon een mens’

Het is najaar 2019 als Vicky Mouthaan een vacature voor verpleegkundig specialist ggz bij Defensie ziet. Ze is net drie jaar afgestudeerd, heeft een fijne baan en leuke collega’s bij een FACT-team in Amsterdam. Nee, op zoek naar iets anders is ze niet. Hoewel, soms knaagt het: haar team komt structureel collega’s tekort, de wachtlijsten zijn lang en haar caseload groeit. Kan ze wel de zorg leveren waar zij achterstaat? Doet ze haar patiënten niet tekort? Maar opgeven zit niet in Vicky’s aard dus schuift ze de vacature opzij.

De vacature laat haar niet los. Waarom vragen ze specifiek een verpleegkundig specialist ggz? Hoe ziet het werk in de militaire context eruit? Gaat het vooral om het behandelen van trauma? ‘Ik vond het moeilijk om een beeld te vormen van de werkzaamheden. Het was één groot vraagteken, dat maakte me zo nieuwsgierig!’

Op de dag voor de deadline belt ze alsnog. ‘Ik kreeg zoveel energie van dat gesprek dat ik dacht: ik probeer het gewoon! Grote kans dat ik het niet word, maar misschien moet ik het proberen, want wat zij vragen, kan ik wel bieden.’  
 
Ze werd het wel en het bleek de beste keuze die ze had kunnen maken.

Vier jaar later loopt ze als een vis in het water door het Militair Hospitaal, een doolhof van gangen vastgeplakt aan het UMC Utrecht. Ze vertelt dat Defensie alles wat de Nederlandse gezondheidszorg biedt zelf in huis heeft: van tand- en huisartsenpraktijken tot fysiotherapie en geestelijke gezondheidszorg. ‘De werkzaamheden van militairen zijn heel specifiek en daarbij worden ze fysiek en mentaal zwaar belast. Als een medewerker niet inzetbaar is, moeten we onze verantwoordelijkheid nemen en hoogstaande zorg bieden die altijd beschikbaar en voorradig is.’
 
Militairen en post-actieve veteranen met psychische klachten kunnen terecht bij vier regionale centra en bij de Centrale Zorgeenheid in Utrecht waar Vicky werkt. De opnameafdeling is 24 uur per dag, zeven dagen per week, open en bemand. Hier komen ook telefoontjes uit de uitzendgebieden binnen en kunnen militairen terecht die buiten kantoortijd in ‘crisis’ komen. Vicky legt uit dat ze eerder dan een reguliere ggz-kliniek voor opname kiezen. ‘Als iemand een depressie heeft en het lukt niet om zichzelf te activeren, dan zeggen we sneller: kom maar voor een opname. Enerzijds omdat we de mensen en de middelen hebben, maar ook omdat we andere risico’s in overweging nemen. Het is veelal risicovol werk, met waarbij wapens en zware voertuigen gebruikt worden.’ 

‘We hebben geen bomvolle poliklinische agenda dus we kunnen snel schakelen’

Vicky werkt in een team met psychologen, psychiaters, verpleegkundigen, spv en vak-therapeuten. Naast het klinische werk bieden zij ook ambulante zorg, bijvoorbeeld aan cliënten die crisisgevoeliger zijn. ‘Omdat we bij de Centrale Zorgeenheid geen bomvolle poliklinische agenda hebben, kunnen we sneller schakelen. Er is altijd een regiebehandelaar aanwezig waardoor het mogelijk is op korte termijn een crisisinterventie te plannen.’
Een andere groep die ze in Utrecht zien, bevindt zich aan de andere kant van het spectrum. Het zijn cliënten, veelal post-actieve veteranen, die ondanks allerlei behandelingen last blijven houden van klachten, vaak PTSS gerelateerd. Met ondersteunend contact lukt het ze meestal om weer het leven te leiden zoals ze dat willen, maar ze zullen altijd een bepaalde mate van klachten blijven houden.
 
Dat klinkt als een doelgroep die past binnen het domein van een verpleegkundig specialist ggz?
‘Ja, dat klopt. Het gaat niet meer over het genezen van de symptomen, want alles wat er is, is vaak al geboden. Maar hoe kun je je leven vorm geven wetende dat je last blijft houden van nachtmerries of hyperarousal? Wat zijn je doelen? Waar werk je naartoe? Wij kijken als verpleegkundig specialist ggz naar de mens in de context en dat is juist in een militaire organisatie essentieel.’
 
Toch was je vier jaar geleden de eerste verpleegkundig specialist die bij de militaire ggz als regiebehandelaar werd aangenomen.
‘’Defensie is een bedrijf dat is gebouwd op hiërarchie en traditie dus het kost tijd als je iets wilt veranderen. Het gevolg is dat we een paar jaar achterlopen op civiel, de burgermaatschappij, zoals ze hier zeggen. Tegelijkertijd kunnen we civiele ontwikkelingen niet negeren. Dus toen bij een reorganisatie in 2019 naar de samenstelling van professionals binnen de militaire ggz werd gekeken, is er ook gezegd: wij moeten mee in de ontwikkeling van verpleegkundig specialisten ggz omdat het civiel aantoonbaar een meerwaarde heeft.
Dan zijn er altijd sceptici die zeggen: wij zijn Defensie dus bij ons werkt het anders. Toen is er afgesproken om een pilot te starten met twee verpleegkundig specialisten ggz om te zien wat het oplevert. Zo ben ik begonnen, samen met een collega die als spv bij Defensie werkte en die de tweejarige opleiding is gaan volgen.’

Jullie waren de pioniers in de organisatie. Hoe heb je dat aangepakt?
‘Innoveren en veranderen bij Defensie kost tijd en je hebt een strategie nodig. Wij hebben er heel bewust voor gekozen om het eerste jaar vooral te laten zien wat we doen. Dus gewoon veel met patiënten werken zodat ze kunnen merken in een behandeling: dit is een andere insteek, maar dat werkt ook heel goed. Of misschien wel beter. En na een jaar of twee hebben we gezegd: nu zijn we klaar met ons bewijzen. Dit is wie we zijn en daar heb je het mee te doen. Dat is een strategie geweest, vooral in de positionering ten opzichte van psychiaters en psychologen binnen MGGZ.’

‘Na een jaar of twee hebben we gezegd: nu zijn we klaar met ons bewijzen. Dit is wie we zijn en daar heb je het mee te doen’

Hoe reageerden collega’s op jullie komst?
‘We hebben echt gekeken: hoe kunnen wij ons beroep hier goed neerzetten? En dat kwam niet altijd overeen met de verwachtingen. Artsen denken vaak dat verpleegkundig specialisten ggz een deel van hun werk kunnen overnemen en dat ze dat merken aan hun eigen caseload en werkdruk. Natuurlijk, wij kunnen bepaalde taken van medisch specialisten ook. Maar wij zijn geen dokter min of verpleegkundige plus. Wij zijn verpleegkundig specialist en dat betekent dat we binnen ons eigen domein specialistische zorg leveren.  Dus als er een keer een herhaalrecept geschreven moet worden omdat de psychiater er niet is dan is dat helemaal prima, maar we gaan niet alle herhaalrecepten doen. Dat is niet onze taak en het hoort niet bij ons werk. Dat dat heeft in het begin wel eens voor spanning gezorgd.’

Jij moest stevig staan en goed weten wie je bent als verpleegkundig specialist ggz…
‘Ja, dat klopt. Ik heb bijvoorbeeld een gesprek gehad met de vakgroep van de psychiaters over het feit dat wij niet alle laagfrequente medicatieconsulten wilden overnemen. En dan leg ik ook meteen uit wat we wel doen. Want als er een medicatieconsult nodig is en het ligt binnen mijn bevoegdheid en ik voel me bekwaam dan hoef je als psychiater niet meteen in te springen. Dan kun je ook zeggen: ‘Vicky is dat wat voor jou?’ En zo je werkdruk verlagen. In zo’n geval ben ik medebehandelaar en ben ik verantwoordelijk voor een afgebakend stuk van de behandeling. Maar het is niet zo dat je als psychiater het eerste medicatieconsult doet en dat het naar mij overgaat zodra iemand is ingesteld. Zo werk ik niet en dat is ook niet hoe wij onze positie hier gaan neerzetten.’

Heb je wel eens twijfels gehad over wat wel en niet bij je taken en verantwoordelijkheden hoort?
‘Het is een periode geweest van laveren. In het begin was er steeds behoefte om in gesprek te gaan over onze taken, verantwoordelijk en over wat we wel en niet doen.

Hoe zou je de toegevoegde waarde van een verpleegkundig specialist in deze specifieke werkomgeving beschrijven?
‘Het merendeel van de patiënten die bij MGGZ in zorg komt, heeft baat bij geprotocolleerde behandelingen. Maar er is ook best een grote groep bij wie het niet werkt of niet voldoende is, net als in de reguliere ggz. Deze groep werd in het verleden lang doorbehandeld zonder behandelresultaat of ze werden doorverwezen naar de civiele zorg wat je als militaire organisatie niet wil. Bij deze groep is het essentieel dat je breder kijkt, naar de gehele context, en daarin zijn wij de specialist.’
 
Kun je een voorbeeld uit de praktijk noemen?
‘Een jonge man werd aangemeld met stemmingsklachten en relatieproblemen. Hij was eerder bij een collega, een klinisch psycholoog, in behandeling geweest vanwege een autismespectrumstoornis. Hij functioneerde een tijd goed, tot hij een nieuwe baan kreeg. Zijn oud-behandelaar bij wie hij opnieuw in behandeling kwam, zei na verloop van tijd: ‘ik weet het niet meer’. De depressieve klachten namen niet af, hij zat ziek thuis, kwam niet op afspraken en lag veel op bed waardoor zijn relatie nog meer onder druk kwam te staan. Hij liep vast op meerdere levensgebieden, de stoornis waarmee hij eerder goed kon omgaan, had invloed op de hele context. Toen ik er op die manier met mijn collega over sprak, heb ik haar aangeboden om mee te kijken. Hoe konden we deze cliënt weer in beweging krijgen?
 

‘Er een groep die geen baat heeft bij geprotocolleerde behandelingen, dan is het essentieel dat je naar de gehele context kijkt. En daarin zijn wij de specialist’

‘Eén van de eerste dingen die ik heb gedaan is op huisbezoek gaan, ik ben en blijf verpleegkundige. Vanuit de thuissituatie heb ik gekeken welke interventies ik kon inzetten om verbetering te krijgen op verpleegkundige domeinen als slaap, activatie, energie en eten. Bij hem thuis zag ik bijvoorbeeld dat hij geen gordijnen had waardoor hij slecht sliep. En zijn huis was een puinhoop. We zijn samen gaan opruimen, kamer voor kamer, elke week drie uur. Die luxe heb ik hier. Het resultaat was dat hij weer hier op afspraken kon komen en toen zijn we aan de slag gegaan met CGT zelfbeeld. Ik vind het mooi dat ik vanuit mijn vak zo’n gelaagde behandeling kan aanbieden; ik hoef voor medicatie of CGT niet door te verwijzen naar een collega. Juist omdat ik de andere interventies met hem had gedaan, wist ik wat een goed vervolg zou kunnen zijn.’

 
Je hebt ook een dag-klinische opnameafdeling opgezet. Kun je daar iets over vertellen?
‘Defensie heeft, net als de reguliere ggz, het aantal opnamebedden afgebouwd. Daarbij is besloten dat er een alternatief aanbod moest komen voor mensen die meer nodig hebben dan we poliklinisch kunnen aanbieden. Het ontwikkelen van dat product was een van de opdrachten die ik kreeg toen ik begon. Het idee was dat het altijd beschikbaar moest zijn, voor alle diagnoses, dat het ‘holding’ moest bieden en dat het moest bij dragen aan stabiliteit. Ik realiseerde me: zo’n dagprogramma is bij uitstek verpleegkundig, want het gaat over het inventariseren van klachten en krachten. En zo heb ik het ook opgezet.’

‘Het programma bestaat uit twaalf modules, twaalf weken, en het is een cyclus dus je kunt altijd instromen. De thema’s zijn afgeleid van de levensdomeinen van de Nanda, het classificatiemodel van de verpleegkunde. Er is bijvoorbeeld een module over slaap, over rust en activatie en over zelfbeeld.’ 

‘Cliënten kunnen kiezen: doe je actief mee? Perfect. Lukt dat niet? Dan is het ook goed’

Hoe ziet zo’n module eruit?
‘De dag begint met een dagopening. Hoe zit je erbij? Wat heb je nodig om optimaal te profiteren van vandaag? Vervolgens is er vaktherapie – wij hebben nog vaktherapeuten – bijvoorbeeld met een dramatherapeut bij de dag over zelfbeeld of een psychomotorisch therapeut bij rust en activatie. Er is een deel over psycho-educatie, we lunchen en wandelen samen en er is activiteitentherapie waarbij we kijken: hoe kun je wat je vandaag hebt meegekregen integreren in het dagelijks leven.
Het programma heet ‘eigen regie en herstel’. Je leert hoe je regie kunt krijgen over je klachten. Bij de dag over slaap houden deelnemers bijvoorbeeld vooraf een slaapdagboek bij. Om inzicht te krijgen hoe ze hun slaap kunnen optimaliseren. Het gaat er niet om dat je klachten verminderen, maar om dat inzicht. En dat je een keer in de week ergens kunt en mag zijn. Daarbinnen kun je kiezen: doe je actief mee? Perfect. Lukt dat niet? Dan is het ook goed.’
 
Je bent regiebehandelaar en werkt aan innovatie. Dan hebben we bijna alle rollen van een verpleegkundig specialist ggz gehad. Doe je ook onderzoek?
‘Dat was ooit het idee, maar dat is minder van de grond gekomen. Vooral omdat ik mezelf meer ontwikkel in de richting van bestuur en beleid. Ik ben nu ruim een jaar voor vijftig procent staffunctionaris. De andere helft van mijn tijd zie ik patiënten. En ik ben behandelverantwoordelijke voor het dagprogramma.’
 
Jullie hebben je meerwaarde bewezen in deze organisatie. En nu?
‘Nu wordt het aantal arbeidsplaatsen uitgebreid. Bij elk regiocentrum wordt een verpleegkundig specialist ggz aan het team toegevoegd. Het duurt nog wel voor het zover is. Er zijn veel procedures rondom veiligheid. Voor dat iemand de screening heeft doorlopen en kan starten zijn we drie maanden. Maar de plekken zijn er, ze zijn opengezet dus die collega’s gaan er komen. Sowieso drie of vier.’

Ondertussen is ook de eerste vios van GGZ-VS begonnen…
Ja, bij mij op de klinische dagopname. Ik ben zo blij dat het is gelukt. Ik vind opleiden een verplichting naar het werkveld. We leiden momenteel samen op met Altrecht omdat een opleidingsplek bij Defensie ten koste gaat van een arbeidsplaats en we zijn veel te blij dat die opgevuld mogen worden met afgestudeerde collega’s. En we zijn een kleine organisatie dus we kunnen een student niet drie verschillende werkplekken aanbieden. Als staflid houd ik me momenteel bezig met het opleidingsbeleid. Hoe kunnen we het opleiden anders inrichten? Zodat we profiteren van afgestudeerde professionals terwijl we een kweekvijver creëren en nieuwe collega’s opleiden. Hoe blijf je carrièreperspectief bieden?’

‘Uiteindelijk is het werk niet zo militair gericht. Het gaat om de ontmoeting van mens tot mens, dat is de essentie van mijn werk’

Je bent vanuit de reguliere ggz bij de militaire ggz gaan werken waar je met een nieuwe doelgroep te maken kreeg. Hoe heb jij je nieuwe werkveld eigen gemaakt?
‘Ik dacht dat ik veel moest bijleren en bijscholen, maar dat valt erg mee. Psychische klachten zijn psychische klachten en hoe een mens daarmee omgaat, is in een militaire context niet anders dan civiel. Het gaat om de mens die ik tegenover me heb en een militair is ook gewoon een mens. Weliswaar een mens met ander werk dan gemiddeld en waaraan andere eisen worden gesteld – daar moet ik rekening mee houden in diagnostiek en behandeling – maar een rouwproces ziet er niet opeens heel anders uit en hetzelfde geldt voor verwerken van trauma.’
 
Komt je ook van pas in de behandeling om de outsider te kunnen zijn?
‘Mijn collega is wel militair en zij zegt dat het soms helpt omdat ze aan een half woord genoeg heeft. Dat heb ik niet, maar ik ben de buitenstaander dus soms denken mensen juist: ‘tegen jou kan ik dat wel zeggen, want jij bent een burger.’ Maar uiteindelijk is het niet zo militair gericht. We dragen niet voor niets geen uniform. Het draait om de ontmoeting van mens tot mens, dat is de essentie van mijn werk.’